美国 ICU 医生从 COVID-19 中学习到什么,如何准备面对第二波?

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转载自NBC News

What ICU Doctors Have Learned About COVID-19   - and How They're Prepared for a 2nd Wave?


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就在世界卫生组织刚刚宣布 COVID-19 大流行时,美国重症监护病房开始出现重症患者的大量涌入。当时是 3 月中旬,尽管中国、韩国和意大利等国的冠状病毒病例不断增加,但在美国,人们仍不清楚病毒如何传播,如何影响患者,以及对治疗他们的医生构成何种威胁。

在三个月内,全美各地的重症监护医生接受了有关这种疾病的速成课程,他们对这种疾病的第二波爆发做好了更充分的准备。现在,到了 6 月,医生们对应该使用或避免哪些药物和干预措施、病毒对人体的影响以及如何面对自己对 COVID-19 的恐惧有了更好的认识。


冠状病毒疫情全面报道

在一开始,“每个人都担心会被感染", Francis Castiller 博士说,他是北卡罗莱纳州罗利的北卡罗莱纳大学雷克斯医院的急救医疗主任。这种新疾病正在迅速蔓延,许多ICU还没有能够为激增做好准备或适当地保护其工作人员。

2020年4月16日03:54

新奥尔良的肺部医学和危重监护医生 Josh Denson 说,他诊断出了路易斯安那州的第一位 COVID-19 危重患者。但是医院还没有严格的隔离病人的规程。

“他们没有适当地隔离这个病人,所以我和我的团队成员接触到了病毒”, Denson说。他在杜兰医疗中心 (Tulane Medical Center) 工作,但接触病毒时在另一家医院。“我们确实担心我们是否感染。”

他从未有症状,之后 COVID-19 抗体检测呈阴性。

但正是这些担忧在一定程度上影响了美国疫情爆发初期对危重病人的治疗。


呼吸机


众所周知,COVID-19 会严重损害肺部,导致重病患者呼吸困难。随着病例开始在美国出现,医生们向他们在意大利的同事求助,这些医生已经在面对大量涌入的重病患者。

对于有严重呼吸问题的患者,意大利医生正在使用一种名为经鼻高流量氧疗的治疗方法,这种方法比使用机械呼吸机的方法侵袭性小得多。病人可以通过鼻子吸入氧气,而不需要插管。

但是,据医学杂志《柳叶刀》的一篇社论说,在意大利,感染冠状病毒的医护人员人数高达 20%。他们将其归咎于经鼻高流量氧疗,认为这种治疗产生病毒气溶胶,传染给医生和护士。

因此,许多美国医生最初对使用经鼻高流量氧疗来治疗 COVID-19 患者持谨慎态度。

“我们非常担心,所以我们没有使用,”纽约长岛北海岸大学诺斯维尔健康医院 (Northwell Health 's North Shore University Hospital) 的重症监护医学部主任 Hugh Cassiere 说。

取而代之的是,会给病人插管并使用呼吸机,而且通常是马上进行的。范德比尔特大学医学中心 (Vanderbilt University Medical Center) 的医学副教授 Todd Rice 博士说,“其他地方的报告称,应该尽早让患者使用呼吸机,因为病情发展得太快了。”

但让病人使用呼吸机也有风险,包括感染和肺部意外损伤。通常情况下,患者需要大量镇静剂,这样医生才能将气管插管放入患者的气管。这种被称为气管插管的手术也有感染和肺部并发症的风险,并可能使医护人员接触到充满病毒的飞沫。

这是非常重要的。如果你能阻止某人接受插管,那就能改变他们的整个过程。

更重要的是,一个人使用呼吸机的时间越长,发生血栓、胃肠出血、肺炎和死亡的几率就越大。

最初的几个月是一次学习的经历。现在,医生们尽量避免使用呼吸机。Rice 和Cassiere 都说,目前更多的数据显示,经鼻高流量氧疗并不会增加医护人员的风险。经验告诉他们,并不是所有的病人都需要呼吸机。在可能的情况下,医生首先要看病人是否能通过经鼻高流量氧疗得到改善。


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“这可是非常重要的,” Cassiere 说。“如果你能阻止某人接受插管,就能改变他们的整个过程。”


针对肾脏


尽管尝试着远离呼吸机,但一些 COVID-19 患者仍然需要呼吸机。随着大流行的发展,使用呼吸机的冠状病毒患者显然需要特殊治疗。

当病人使用呼吸机时,需要使用利尿剂来排出体内多余的液体。需要帮助的肺内需要“干燥”才能正常工作。当它们潮湿时,“它们也不能移动氧气,” Denson 说。

但是冠状病毒已经证明它不是一种简单的呼吸道疾病。它会影响肺部、大脑、血液,对需要呼吸机的病人来说,还会严重影响肾脏。

与肺不同,肾脏更喜欢水分充足。患者脱水时间越长,患肾衰竭的几率就越高。Denson 说,他已经改变了对 COVID-19 患者的治疗方法,如果他们的肾脏出现损伤,就增加补水。

“我的目标是肾脏,”他说。“在把人弄干之前,我不那么咄咄逼人,如果需要,我更愿意使用液体。”

这是一个需要 ICU 医生及其工作人员高度重视的平衡行为。过多的水分会伤害肺部。太少会伤害肾脏。“这是一场持久战。” Denson 说。


药物


当医生们最开始面临 COVID-19 重症患者的爆增时,没有证据表明任何药物对该病毒有效,这使得治疗更具挑战性。因此,医生们愿意在证据有限的情况下尝试某些药物。

在大流行的早期,羟基氯喹作为一种潜在的治疗药物出现,随后的两项研究表明它可能是有益的。结果,许多病人服用了这种已经被批准用于治疗疟疾和类风湿关节炎的药物。但医生们很快发现这种药物对治疗 COVID-19 没有帮助,随后的研究也表明它似乎没有帮助。

现在,ICU 的医生倾向于瑞德西韦 (Remdesivir)。虽然还不能治愈,但这是目前为止临床试验中唯一显示对这种疾病有效的治疗方法。

一些医生也发现了其他药物治疗方法的成功,尽管证据仍然是轶事。

Cassiere 给使用呼吸机的病人使用类固醇以减少肺部炎症。

“我对这样做很谨慎,因为我担心我可能会造成更多的伤害。”Cassiere 引用 2003 年 SARS 爆发时的研究说,类固醇会导致冠状病毒在病人体内停留更长时间。他发现,将类固醇与恢复期血浆 (COVID-19 患者的一种富含抗体的血液产品) 结合使用,似乎可以消除这种风险。

Cassiere 还表示,他已经改变了给需要使用呼吸机的病人使用镇静剂的方法,选择较少的芬太尼等麻醉剂,而选择苯二氮平类或氯胺酮等其他药物。

“我的经验是,麻醉品使用时间越长,这可能与一些病人苏醒时间长有关,”Cassiere 说,他指的是那些在撤离呼吸机后需要很长时间才能从清醒的病人。


长期病程中保持联系


COVID-19 患者往往病程长,有时会在重症监护室待上几周,这是医生在处理 COVID-19 时正在习惯的另一个因素。

“照顾病人需要很大的耐心,”阿拉巴马大学伯明翰分校 (University of Alabama at Birmingham) 重症监护室主任 Steve Stigler 博士说。他指导医生坚持治疗和支持性护理。

Stigler 说,患者 “改善达到一定程度后,我们可能需要几个星期才能看到他们继续好转。”

Raleigh 的 UNC REX Hospital 的 Castiller 也说,对 ICU 医生来说,将这一点传达给 COVID-19 患者的家属非常重要。

我们学到的最重要的一课就是人际交往的重要性。

Castiller 告诉美国全国广播公司新闻(NBC),“家庭需要做好准备,危重的病人经常遇到高峰和低谷。”为了提供支持,Castiller 说,他的工作人员每天都打电话给病人的家人,告诉他们最新情况。

Rice 在 Vanderbilt 的团队也是这样做的。“每天,我们都会给家人打电话说,‘这是你们所爱的人的最新消息。’这个效果非常、非常好,这是我们的骄傲。”工作人员还使用视频会议技术,比如 Zoom,这样家属就可以探望病人。

“我们学到的最重要的一课就是人际交往的重要性,” Castiller 说。医院限制的措施禁止探视 COVID-19 患者,对家庭以及住院患者来说是的主要压力。“我们确保通过使用现代化技术来保持一定程度的交流来解决这个问题。”


“我现在是一名 COVID-19 的斗士”


早期重症监护医生对感染冠状病毒的担忧已经明显缓解。Casseiere 说,刚开始他很害怕会把病毒带回家,目前他的抗体检测呈阴性。他将此归功于个人防护装备的适当使用,如口罩、手套和防护服。

“我所有的保护措施都起了作用。我确信我不会把它带回家。我有信心,如果我受到保护,我就不会被感染,” Cassiere 说。“现在,我掌握了抗击新冠肺炎的知识和不同方法。”

经验很重要。“成为一名优秀的重症监护医生需要很多经验,” Rice 说: “现在我们已经看到了这一点,我们已经做到了这一点,这将为我们的病人提供更好的治疗。”

“我们知道我们并不是完全了解它,但是我们知道病毒谱以及它对身体的影响。” Cassiere 说: “在三月份的时候我们并不知道。现在我已经掌握了所有的知识。我现在是一名 COVID-19 的斗士了。我们完全做好了准备。”


来源:费雪派克医疗
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