如何对新冠患者进行呼吸支持?——重症新冠患者呼吸支持中美欧策略交流

导读


     呼吸支持是新冠肺炎患者救治中一项十分重要的手段。各版指南或共识均对呼吸支持方案提供了一定指导意见,但由于病人的病情、医务人员的临床经验、以及呼吸支持设备的可及性不同,不同国家、不同医疗机构间对呼吸支持策略的选择存在着一定的差异。


       新冠患者该如何选用呼吸支持方案?新冠肺炎并发严重急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是否一定要上呼吸机治疗?


       北京时间8月15日,中美健康峰会“全球抗疫”系列讲座(第21期)特约华中科技大学附属协和医院急诊医学及急诊内科主任张劲农医生和美国犹他州心肺研究所和重症医学科主任、盐湖城医疗中心重症监护委员会主席彭伟医生交流了不同国家针对重症新冠病人救治的呼吸支持策略,并分享了他们本人和中美欧三大陆医生在临床工作中总结出的经验。


       BMC作为中国无创呼吸机领域产品和服务的领导者,受邀出席了会议。副总经理陈蓓作为讨论嘉宾,与两位医生一同探讨了新冠患者在呼吸支持方面的方法与经验。本文根据此次讲座内容整理成文。


讲座大纲


1.临床呼吸支持包括哪些技术?

  O 氧疗(呼吸机)

  O 机械通气(气管插管)

2.什么是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)?

3.新冠患者为什么需要呼吸支持?

  O 新冠肺炎病理改变

  O 呼吸支持治疗原理

4.针对新冠患者呼吸支持策略的选择

4.1 共识

  O 早期插管需谨慎

  O 俯卧位通气

  O 新冠合并ARDS不一定需要有创通气

4.2 不同

5.Q&A


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张劲农主任首先介绍了临床呼吸支持的两大类技术:包括氧疗和机械通气。


氧疗(oxygen therapy)是通过增加吸入氧气浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法。氧疗装置根据氧流量不同,可分为低流量装置和高流量装置。低流量装置包括:鼻导管吸氧、普通面罩、储氧面罩等;高流量装置包括:麻醉气囊、Venturi面罩、经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula, HFNC)等。


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机械通气(ventilation)是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据是否需要进行气管插管或气管切开分为有创通气(invasive ventilation)和无创通气(non-invasive ventilation)。机械通气包含多种通气模式,新冠治疗中常用的有呼气终末正压(positive end expiratory pressure, PEEP)、持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)、.双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure, BiPAP)等。


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ARDS是由肺内原因和/或肺外原因引起的,以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征。目前国际上多采用“柏林定义”对ARDS进行诊断,并根据血氧分压(PaO2)与吸入氧浓度分数(FiO2)的比值将ARDS分为不同的严重程度。


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ARDS的“柏林定义”(图片来自张劲农教授PPT)


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新冠病毒早期感染人体后,会侵犯肺部并造成损伤,使患者出现呼吸困难等表现。若病情恶化,患者进入高炎症反应期,会出现缺氧、ARDS等症状。


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新冠病毒感染病程(图片来自彭伟教授PPT)


目前已发表的尸检报告显示,新冠肺炎的主要病理改变与SARS和流感病毒相似,均为弥漫性肺泡损伤。且如果合并细菌感染,会进一步加重对患者肺部的损害。


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德国汉堡发表的新冠肺炎尸检报告(图片来自张劲农教授PPT)


因此,及时给予有效的呼吸支持,减轻肺部损伤,是救治重症新冠患者的关键。以PEEP或CPAP为例,通过给予气道正压“打开“病变肺泡,提高肺部通气(V)/血流(Q)比例,从而纠正患者的缺氧状态。


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PEEP纠正ARDS示意图(图片来自张劲农教授PPT)


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共识


//01 早期气管插管需谨慎


两位主任结合临床经验和现有研究,都认为早期进行插管未必对患者有利。


其可能的原因包括:插管不利于患者早期产生病毒抗体、插管易合并细菌感染。因此在NIV能够支持的情况下,不建议过早进行气管插管。



//02 俯卧位通气(prone position)


俯卧位不仅可以减少患者心脏对肺脏的压力,也可以增大肺泡开放的面积,因此长期俯卧位能有效改善通气、提高血氧分压。


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俯卧位对通气的影响(图片来自张劲农教授PPT)


//03 新冠合并ARDS不一定需要有创通气


张教授认为目前没有证据表明有创通气在ARDS的治疗中优于无创通气,且有创通气存在较高的潜在风险,需要谨慎使用。对于病情危重的病人,可以选择体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)。


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气管插管可能带来的副作用(图片来自张劲农教授PPT)


彭教授则认为治疗应针对病人而非只单纯针对临床数据。通过他本人对两个临床病例的诊疗过程进行案例分析,彭教授指出对于有些出现严重ARDS但生命体征稳定的病人,可以不做气管插管,甚至不用呼吸机治疗。


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新冠合并重度ARDS接受高流量氧疗+药物治疗后的胸片变化

(图片来自彭伟教授PPT)


不同


张劲农教授以他所在的武汉协和医院为例,阐述了国内与欧洲所用呼吸支持策略的不同,以及背后的原因:


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武汉协和医院的呼吸支持策略(顺序排列)(图片来自张劲农教授PPT)


1、在国内会优先选择HFNC而不是俯卧位通气,因为国内的病床并没有为俯卧位特别设计,且国内病人更习惯仰卧位治疗;


2、尽管暂无循证医学证据支持CPAP的使用,但由于对肺部造成的损伤更小,在患者单纯缺氧的状态下,会优先使用CPAP而非BiPAP;


3、由于设备可及性的不同,国内无创通气接口多用鼻罩和口鼻面罩,很少会像欧洲国家(如意大利)一样使用头盔面罩。


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新冠患者治疗出院后,是否需要家庭使用CPAP/BiPAP,高流量治疗,或其他康复治疗?

彭:新冠患者出院后,因为肺部基本康复,除非本身具有基础疾病(COPD、心衰等)需要吸氧,一般无需再接受治疗。


Q对于低氧血症患者,高流量+吸氧面罩,或者高流量+CPAP等双重供氧方式,是否有意义?

张:当经鼻高流量供氧不足时(例如患者鼻塞),高流量+吸氧面罩或高流量+CPAP都可以使用,但不是临床常规做法。


与今年3、4月相比,盐湖城感染人数明显增多,但重症病房和死亡人数是否反而减少?如果是,是因为医疗水平提高还是病毒毒力减低?

彭:盐湖城感染人数在上周迎来一个小高峰,但重症住院的人数并不多,确实因为我们对新冠患者的治疗流程有了一定的经验。另一方面,尽管国内外未达成一致意见,我们只要发现患者有感染的风险,还是会使用抗菌素,预防可能的继发细菌感染。我们发现用了抗菌素的患者确实好转得更快一些。


张:我的观点与彭教授基本一致。可能与以前教科书上所写不同,下呼吸道不是无菌的。我们对SARS、流感爆发的回顾也发现了细菌和病毒的共感染。同时一些研究表明细菌的存在也会促进病毒复制。


我们医院在今年2月发布了一个新冠治疗方案,其中就覆盖了细菌感染的预防,当时遭到了不少批评。后来麻省总医院发布的治疗指南里也包含了对细菌(金葡菌等)感染的预防治疗。


目前对预防细菌感染的争议可能近年来严格控制抗生素使用有关。


下呼吸道有细菌是新发现么?消化道也存在细菌么?是否有相同的致病条件?

张:下呼吸道有细菌是通过16sRNA测序发现的,并不算新。关于COPD的发病机制,其中一种较新理论就是下呼吸道细菌负荷的增加或新血清型的出现。


消化道也存在细菌,但病毒会通过粪便排出,尽管这个过程较为缓慢。德国之前有一项相关研究,并没有在粪便中发现活的病毒。


新冠的激素治疗和当年非典时有区别么,是否会留下后遗症?

彭:我们新冠所用的激素治疗剂量为6mg,并不大,应该和网传导致骨头变形的剂量不同。


张:非典时使用激素治疗是由钟南山院士提出的,只针对非常重的患者使用,以应对患者体内的细胞因子风暴。这和牛津大学最近在新英格兰医学杂志上发表的一项研究很相似。如果不分患者、不分疗程、不分剂量地使用,当然是不行的。


家用制氧机(流量5~10L/min)是否在新冠的救治中是否有一定作用?

张:5~10L/min是普通给氧,相比什么都没有,肯定有一定的作用。但和高流量和CPAP相比,并不能提供正压。


彭:新冠的治疗需要医生结合患者的病情选择方案,才能谈有没有作用。如果不评估病情,只在家吸氧,是没有意义的。


另外我看到有说国内高流量给氧可以达到60L/min、甚至80L/min的,但我的患者在接受40L/min就已经很不舒服,会忍不住把鼻导管向外拔。


患者的氧饱和度和氧流量并不成正比,所以有的病人尽管很严重,我会使用30L/min。因此不能只追求流量大小,还要考虑病人的接受程度。


轻度和中度的新冠患者可能无法去医院接受治疗,建议这样的患者在家遵医嘱用CPAP治疗么?

彭:我个人不推荐。CPAP的效果受很多因素的影响,其中最常见的是面罩是否紧密贴合面部。如果漏气会使CPAP不能完全达到效果,漏出的气也会使病人感到不舒服。同时因为漏气没有达到CPAP应给的气道压力,可能导致患者肺部不能完全扩张,甚至加重病情。


是否考虑让患者吸入抗哮喘药物来改善呼吸困难和低氧血症?

彭:抗哮喘药物是针对气道痉挛进行治疗,而新冠的呼吸困难是由肺部水肿等病变导致,并不相关。如果患者有哮喘、COPD的呼吸道病史,或者住院期间有支气管痉挛的临床依据,我们会使用。


如何处理高流量给氧可能引起的气道干燥、分泌物粘稠、排痰困难?

彭:高流量给氧会设定与人体相近的温度,引起气道干燥,这也是CPAP或BiPAP这类无创呼吸机的共同点。无创呼吸机会通过装水进行湿化,高流量给氧目前还没有类似的解决办法,主要通过给予祛痰药进行护理。


目前美国新冠感染人数仍在高峰,秋冬流感季也即将到来,该如何应对?

彭:我想这是一个卫生部门官员应该回答的问题。就医学知识而言,戴口罩、勤洗手、避免去人群密集的地方,是最有效的预防方法。


注:以上内容为个人临床经验,仅供参考。


来源:BMC怡和嘉业
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